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合肥市基本醫療保險 異地就醫管理辦法

時間:2022-01-09  來源:  作者:hfw.cc 我要糾錯


合肥市基本醫療保險異地就醫管理辦法
 
第一條 為了規范異地就醫管理,保障參保人員合法權益,根據《人力資源社會保障部財政部關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知》(人社部發〔2016〕120號)、《國家衛生計生委財政部全國新型農村合作醫療異地就醫聯網結報實施方案》(國衛基層發〔2016〕23號)、《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案(試行)》(皖政辦〔2019〕14號)、《合肥市城鎮職工基本醫療保險辦法》(合肥市人民政府令第157號)、《合肥市城鄉居民基本醫療保險和大病保險實施細則》(合政秘〔2019〕88號)等規定,結合我市實際,制定本辦法。
第二條 本辦法適用于基本醫療保險參保人員(以下簡稱參保人員)在本市行政區域外(不含國外和港、澳、臺地區,以下簡稱異地)醫療保險協議醫療機構就醫、結算和管理工作。
第三條 下列人員異地就醫應當進行備案:
(一)異地安置退休人員,是指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員(含國有、集體企業內退人員)。
(二)異地長期居住人員,是指在異地居住生活的人員。
(三)常駐異地工作人員,是指單位派駐異地工作的人員(含自主擇業軍轉干部)、前往合肥市域外就業創業的人員。
(四)異地轉診人員,是指所患疾病在參保地最高級別醫療機構(含?疲╇y以確診或無有效治療手段,需要轉往異地醫院就診的人員。
(五)異地急診搶救人員,是指因突發疾病在異地醫保協議醫療機構急診、搶救、留置觀察(以下簡稱留觀)的人員。
第四條 異地就醫直接備案到就醫的地市,其中到北京、上海、天津、重慶、海南、西藏、新疆建設兵團就醫的,直接備案到。ㄖ陛犑、自治區、兵團)。參保人員根據病情需要,選擇就醫地醫保協議醫療機構治療。
異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員可以選擇備案地醫保協議醫療機構進行慢性病門診治療。
第五條 異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員可以通過安徽政務服務網、合肥醫療保障網(以下簡稱網上平臺)或在參保地經辦機構現場辦理備案手續。程序如下:
(一)提供備案材料。備案申請人應提供身份證(或社?ǎ┘跋铝胁牧现唬寒惖匕仓猛诵萑藛T的備案地戶籍、異地長期居住人員的居住證(暫住證)或居(村)委會證明、常駐異地工作人員有效居住或工作證明(單位派駐證明、外出務工證明、營業執照、居住證、房產證、房屋租賃合同等材料之一)。外出務工人員和外來就業創業人員可以承諾后補相關材料。
(二)備案方式和辦理時限。申請人通過網上平臺備案的,應將備案材料拍照上傳并填寫相關信息,經辦機構3個工作日內完成審核并反饋辦理結果;在經辦機構現場備案的,符合條件的應當場辦結。不符合備案條件的,一并告知理由。
異地就醫人員備案地發生變化的,應當及時辦理變更,未辦理變更的,按照未備案處理。單位派駐異地工作人員工作單位發生變化的,原單位辦理的備案自動終止。
第六條 異地轉診按照下列規定辦理備案手續:
(一)異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員需要轉往備案地以外就醫的,由備案地最高級別醫療機構出具轉診建議書,向參保地醫保經辦機構備案。
(二)其他參保人員需要轉診異地治療的,由省、市三級醫療機構或縣(市)最高級別醫療機構通過醫保信息系統辦理備案手續。
(三)遵醫囑復診住院治療的,在復診住院前通過網上平臺或到醫保經辦機構提交上次出院小結辦理備案手續。
(四)異地轉診備案應當在異地就醫前辦理,特殊情況可在入院后3個工作日內完成備案。異地轉診備案當次有效,惡性腫瘤放化療等分療程間斷多次住院治療的疾病,異地轉診備案一年內有效。
第七條 參保人員異地急診搶救的,應當自入院起3個工作日內,通過網上平臺或電話向參保地經辦機構申請備案。備案時應準確提供本人身份證號(或社?ㄌ枺、治療醫療機構名稱、疾病診斷、住院時間等信息。
第八條 參保人員(不含大學生)異地就醫發生的醫療費用,按下列規定執行:
(一)按規定辦理備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員門診慢性病費用按照病種年度支付限額據實支付。一個年度內,在多家醫療機構發生慢性病門診費用的,按照最高級別醫療機構,確定年度慢性病門診起付線和基金支付比例。
(二)異地就醫住院發生的醫療費用,城鎮職工按照《合肥市城鎮職工基本醫療保險辦法》執行;城鄉居民按照《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案(試行)》、《合肥市城鄉居民基本醫療保險和大病保險實施細則》執行。不符合轉診條件個人要求轉診的,住院醫療費用按照未辦理備案的執行。
(三)急診、搶救、留觀治療未收治入院的醫療費用,按照基本醫療保險普通門診規定執行;急診、搶救、留觀期間死亡的,發生的醫療費用按照住院待遇執行。
第九條 異地就醫醫療費用按下列辦法結算:
(一)住院直接結算。參保人員憑身份證或社會保障卡,在異地聯網直接結算醫療機構實行住院醫療費用直接結算,個人只需支付由個人承擔的費用?缡‘惖鼐歪t直接結算執行就醫地醫保目錄,醫;鹌鸶稑藴、支付比例和最高支付限額執行合肥市醫保政策規定;省內異地就醫住院費用直接結算執行合肥市醫保政策規定。
(二)住院非直接結算。參保人員非聯網直接結算醫療費用,由個人墊付,出院后6個月內到參保地醫保經辦機構辦理報銷手續。報銷時提供社會保障卡或身份證、醫療費用發票、出院小結、醫用材料證明、費用明細清單等材料。
(三)慢性病門診結算。省內慢性病門診費用可以實行聯網直接結算。非聯網直接結算的,應在1年內到參保地經辦機構辦理報銷手續。報銷時提供慢性病門診卡、病歷、處方、費用明細、醫用材料證明、醫療費用發票等。未辦理門診慢性病或未在居住地醫保協議醫療機構治療的慢性病門診費用不予報銷。
第十條 參保大學生異地就醫由高校負責辦理備案手續。學生向學校醫保經辦部門申請轉診或異地就醫,學校醫保經辦部門備案上傳市醫保經辦機構。
參保大學生放假、休學、外出社會實踐活動等發生的異地就醫費用,按我市相應級別協議醫療機構醫保支付辦法執行。
大學生異地就醫前和就醫中辦理備案手續的,可通過跨省聯網直接結算;未提前辦理備案手續的,醫療費用先由個人墊付,醫療終結后,攜帶出院小結、費用明細清單、住院醫療費用發票等材料向學校醫保經辦部門申請,學校醫保經辦部門到市醫保經辦機構辦理報銷手續。
大學生因病休學期間辦理慢性病門診治療手續的,可在居住地選擇協議醫療機構作為慢性病門診醫療機構。
第十一條 參保人員應遵守就醫地醫保管理規定,配合參保地、就醫地醫保管理部門做好異地就醫管理工作。
參保人員、參保單位、定點醫療機構采取欺詐手段套取、騙取醫;,已報銷的醫藥費用予以追回,并按照相關規定給予處理。涉嫌犯罪的,依法移送司法機關處理。

第十二條 國家和省有新規定的,從其規定。本辦法自2020年2月1日起施行,有效期2年。
 

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